A ruptura uterina ocorre quando há perda de integridade da parede do útero. O fator de risco mais comumente envolvido é a existência de cirurgia uterina anterior, como cesariana, embora existam outros fatores relacionados que discutiremos a seguir.
A ruptura uterina não é muito frequente, mas é uma complicação da gravidez ou do parto que, nos casos mais graves (ruptura uterina completa ou catastrófica), pode causar a morte da mãe e do feto. Portanto, diante dessa emergência obstétrica que envolve uma rápida deterioração da saúde materna e fetal, o diagnóstico e o tratamento precoces são essenciais.
Isso, juntamente com o progresso nas medidas de saúde, reduziu significativamente a mortalidade materna em nossa região. Mas até que ponto isso ocorre? Que tipos de ruptura uterina existem? Isso pode ser evitado? Nós dizemos tudo neste artigo.
Incidência de ruptura uterina
A frequência de ruptura uterina é muito variável, e enquanto alguns autores relatam 1 ruptura espontânea a cada 2.000 nascimentos, outros aumentam frequências de 8 por 1.000 nascimentos nos países africanos. Nos países desenvolvidos, a ruptura uterina representa 0,02-0,08% de todos os partos.
De qualquer forma, de acordo com o Hospital Universitário de Obstetrícia e Ginecologia Virgen de las Nieves Granada, a ruptura de um útero intacto é muito rara, sua incidência é estimada entre 1/5700 e 1/20000 das gestações. A maioria das lágrimas uterinas ocorre em casos com cicatriz anterior.
De fato, a incidência de ruptura uterina tem aumentado devido ao aumento do parto vaginal após cesariana anterior. Atualmente, varia entre 0,3 e 1%, sendo 0,78% em mulheres nas quais ocorre uma tentativa de parto vaginal após cesariana.
Com relação ao risco de recorrência, se já houver uma ruptura uterina, existem estudos que indicam um aumento no risco de ruptura uterina de 22 para 100%, sendo maior quando a lesão afeta o fundo uterino.
Tipos de ruptura uterina
Existem classificações muito diferentes de rupturas uterinas, de acordo com critérios diferentes. Vamos ver o mais frequente:
- De acordo com sua profundidade ou grau:
Ruptura uterina completa é a correta, quando ocorre a ruptura de todas as camadas da parede do útero, incluindo a serosa, para que haja uma comunicação direta com a cavidade abdominal. Possui importante morbimortalidade materno-fetal, o que pode levar a sangramento grave, ruptura da bexiga, histerectomia, hipóxia fetal. Nos países desenvolvidos, a principal causa é a tentativa de parto vaginal após cesariana anterior, enquanto nos países em desenvolvimento a principal causa é a estagnação do expulsivo com a impossibilidade do parto instrumental.
Por outro lado, ruptura uterina incompleta ou deiscência ocorre quando a camada serosa permanece intacta, portanto não há comunicação com a cavidade abdominal. Em muitos casos, permanece oculto e não apresenta manifestações clínicas óbvias. Nesse caso, as complicações são muito mais leves, uma vez que as membranas fetais não são rompidas, o feto permanece na cavidade uterina e o sangramento não ocorre ou é mínimo. Às vezes, o diagnóstico é feito em cesarianas subseqüentes ou em exames de imagem durante a gravidez.
- De acordo com o mecanismo que causa ou causa:
Lágrimas espontâneas (devido à fraqueza do miométrio): cicatrizes, lesões da parede uterina (ademiose, tumores etc.), afinamento da parede (hipoplasia, grande multiparidade, curetagem repetida, partos manuais, etc.), invasão miometrial por doença trofoblástica.
Passivo (traumático): Trauma externo (acidentes, facadas ou armas de fogo, etc.) ou interno (manobras obstétricas).
Ativo (hiperdinâmico): Em partos direcionados (estimulação inadequada da ocitocina) ou espontâneo (desproporção pelvifetal, situação transversal).
De acordo com o momento: durante a gravidez, principalmente relacionada às causas: doença trofoblástica gestacional, trauma (acidentes, feridas penetrantes, etc.), placenta percreta; e durante o parto, que é o mais frequente, geralmente devido a uma deiscência uterina prévia da cicatriz. A ruptura pós-parto pode estar relacionada à extração fetal, parto instrumental, parto manual ...
De acordo com extensão e localização: ruptura vaginal, supravaginal cervical, segmentar (a mais frequente, porque esta área é a mais fraca do útero), lateral ...
Dependendo da direção, a ruptura uterina pode ser longitudinal, transversal, oblíqua, mista ou estrelada.
Signos e sintomas
Eles são estabelecidos como Sinais e sintomas premonitórios de ruptura uterina durante o parto os seguintes:
- Anormalidades na frequência cardíaca fetal: O mais frequente é o aparecimento de bradicardia grave que pode ser precedida por desacelerações tardias. Morte fetal
- Sangramento vaginal: pode ser moderado, leve e até inexistente. O aumento do sangramento é muito típico ao mover a apresentação pelo toque vaginal.
- Hemorragia intra-abdominal: manifesta-se com a deterioração hemodinâmica da mãe.
- Dor abdominal súbita ou agravamento. Lembre-se de que essa dor pode ser mascarada pela anestesia.
- Inchaço e inchaço do segmento uterino inferior, doloroso à palpação e persistindo mesmo com o útero relaxado.
- Alterações na dinâmica uterina: hiperdinâmica, seguida por uma diminuição progressiva na intensidade das contrações.
- Dor abdominal aguda que coincide com a contração, com uma sensação de lacrimejamento que irradia por todo o abdômen e até no ombro devido à irritação peritoneal.
- Interrupção abrupta das contrações, com melhora e alívio da dor.
- Palpação das partes fetais mais facilmente do que em condições normais e do útero contraído logo acima.
No período pós-parto, as rupturas ocorridas durante o parto manifestam-se com dor, taquicardia, deterioração do estado geral do paciente e sangramento vaginal que não para com a administração de uterotônicos. Pode até haver sangue na urina se a bexiga também tiver sido afetada. O tempo que levará para que as manifestações apareçam dependerá da gravidade da quebra, levando horas no caso de pequenas interrupções.
Fatores de risco para ruptura uterina
Entre os fatores ginecológicos estão a multiparidade, gravidez múltipla, anormalidades e tumores do útero, legrados uterinos e cicatrizes uterinas (miomectomia com entrada na cavidade, principalmente miomas intramurais e submucosos)Relacionados aos cuidados obstétricos estão fatores como monitoramento inadequado do trabalho de parto, principalmente na pelve estreita; macrossomia fetal subvalorizada; instrumentação inadequada; uso inadequado de ocitocina; Manobra de Kristeller ...
Lembre-se de que a manobra de Kristeller está sob suspeita há muitos anos porque, embora sua prevalência seja desconhecida, ela carrega consigo uma trilha de má reputação que parece desencorajar seu uso, uma vez que se diz que, além da ruptura uterina, pode causar fraturas no bebê e até danos cerebrais.
Além disso, existem outras circunstâncias que podem favorecer a ruptura uterina, embora sua relação não seja clara: idade materna avançada, idade gestacional avançada, intervalo entre partos menores de 18 a 24 meses e histerorráfia em uma camada.
Como prevenir a ruptura uterina
A Sociedade Espanhola de Ginecologia e Obstetrícia, em seu protocolo de ruptura uterina de 2013, propõe entre as medidas mais recomendadas para tentar evitar a ruptura uterina as seguintes:
- Controlar adequadamente o uso de ocitocina, principalmente em multíparas grandes, partos prolongados e fetos mortos, se associados a prostaglandinas.
- Selecione corretamente os casos de cesariana antes de permitir o parto vaginal. Evite usar misoprostol em cesarianas anteriores.
- Encurte o tempo de espera na fase ativa do trabalho de parto sem progressão (parto estacionado) e o período de expulsão em mulheres com cesariana anterior.
- Evite pressões de fundo excessivas na segunda fase do trabalho de parto, pois elas podem causar danos e não resolver a distocia.
- Evite partos e manobras traumáticas, principalmente em mulheres com cicatriz uterina anterior.
- Indicar cesariana eletiva em mulheres com cesariana T longitudinal anterior ou invertida, com mais de duas cesarianas anteriores, com abertura da cavidade endometrial durante cirurgia uterina (exceto cesariana) ou com ruptura uterina prévia.
- Em mulheres com cesariana anterior com fatores associados, como diabetes gestacional, macrossomia, necessidade de indução ou apresentação podológica, não há contra-indicação para parto vaginal, mas deve-se ter cautela.
- Em outros fatores como obesidade, histerografia em uma camada, febre no puerpério da cesariana anterior e idade materna, não existem dados que permitam conclusões definitivas.
Em geral, a maioria das rupturas uterinas pode ser evitada com as seguintes medidas: bom atendimento pré-natal e levando em consideração o risco de ruptura em pacientes com os fatores acima, além de trabalho obstétrico com diagnóstico oportuno de apresentações viciosas, pelve estreita e Realização de manobras e instrumentação quando estritamente indicado.
No caso de uma ruptura iminente, a equipe médica profissional deve interromper as contrações com tocolítico e remover a ocitocina. As manobras e instrumentações são contra-indicadas e a anestesia geral que é administrada para fornecer solução definitiva ajuda a interromper a atividade uterina.
Ruptura uterina já produzida O choque oligoêmico é tratado e uma laparotomia urgente será realizada, quase sempre, para histerectomia total, a conseqüência materna mais grave (juntamente com suas possíveis complicações). Para o feto, o pior é a morte perinatal e lesão neurológica devido à encefalopatia hipóxico-isquêmica.
Cesariana e ruptura uterina
Uma mulher que deu à luz por cesariana tem uma cicatriz no útero. Isso faz com que, no parto seguinte, exista um risco de ruptura uterina, mas, embora tenha havido um momento em que essa condição era sinônimo de dar à luz novamente por cesariana, recentemente o parto vaginal após cesariana é considerado seguro.
O Royal College de Obstetras e Ginecologistas (RCOG) do Reino Unido desenvolveu um guia de assistência ao parto que garante que o parto vaginal após cesariana tenha uma taxa de sucesso de cerca de 75%, que é o mesmo que para as novas mães. Mesmo depois de ter duas cesarianas ou mais, pode ter um parto vaginal de até 71% das mulheres, por isso também é recomendável tentar.
Em geral, ginecologistas e parteiras apontam que, após doze meses de cesariana, a cicatriz está bem selada. O que pode ser feito para minimizar o risco no segundo nascimento é intervir o mínimo possível, sem forçar o parto ou acelerá-lo e manter a vigilância contínua:- Monitoramento fetal contínuo.
- Controle da dinâmica uterina (preferencialmente por cateter intra-uterino).
- Evite prolongamento excessivo do trabalho de parto (ajuda instrumental, se necessário).
- Avaliação clínica de sangramento pós-parto.
Existem estudos que indicam que o parto vaginal antes, antes ou depois de uma cesárea pode ser considerado um fator de proteção contra a ruptura uterina (o risco de ruptura é menor se for o segundo parto vaginal após uma cesariana ou se já houve um parto vaginal antes da cesariana).
Essa complicação foi descrita em 0,7% dos partos vaginais induzidos com ocitocina em gestantes com essa história. A mais frequente é a alteração cardiotocográfica súbita. Isso em mulheres com cesariana anterior, sem outra causa justificada, suspeita de ruptura uterina.
Fotos | iStock
Mais informações Enfermagem em Emergência, HVN
Em bebês e mais | Quando você deve ir ao pronto-socorro se estiver grávida?
